医疗保险施行dip付费方式改革的认识

1. 医疗保险施行dip付费方式改革的认识

当下医疗行业最热门的话题一定是DIP医保支付方式改革。随着DIP医保支付方式改革的实施，不仅对医院的管理方式提出了新的要求，更是直接影响医院的经济命脉。作为DIP医保支付方式改革的试点机构，如何才能抓住机遇，直面挑战，做好布局呢？是摆在每位院长面前的一道必答题。

凡事预则立，不预则废。首先，需要弄明白什么是DIP医保支付方式改革？所谓DIP模式，是指将患者根据疾病与治疗方式的共性特征分组，基本上是“一病一操作为一组”，是通过大数据根据多个条件划分组别，基于这一组别的报销额度，再选择性价比最高的诊疗方式。
其次，在DIP模式下，不再明确医疗机构的总额控制标准，而是将项目、病种、床日等付费单元，转化为一定点数。你也可以理解为，每名患者代表相应点数。点数越多，意味着医疗机构能够获得的也会更多。每年年底，各区域的医疗机构将根据点数比例，分享该区域固定的医保额度。例如，A机构点数在该区域占比10%，那么A机构将获得10%的医保支出。但是由于每个地区医保盘子是固定的，医疗机构数量较多，所以要想分得更多蛋糕，只能积累更多的点数。也就是说，要服务更多患者。这样一来，比拼的就是各家医院的服务、治疗水平。与此同时，医疗机构也需要严格控制患者的支出。毕竟，扣除患者医保赔付部分之后，才是医疗机构的“盈余”。

2. 医疗保险实行dip付费方式改革的认识

实施DRG/DIP可以有效避免按项目付费的弊端，DRG/DIP以病种/病组为计价单元和付费基础，不再以医疗机构为单位分配基金，有利于医保促进医疗机构注重精细化管理和依据临床需要提供服务。患者医疗质量安全得到更好的保证，费用更加合理。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。在制度上，DRG是根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式，便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异, 在保证质量的前提下，激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式;同时与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。在技术上， DRG分组更细致，对疾病的标识更为精准，对医疗机构编码行为的调整更加明显。DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重，在目前成本数据不完善的情况下，可采用多种方法对病例组合的权重进行调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合的权重更趋合理，并且DRG可通过事先确定的细分组可引导医疗机构在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊疗的同质化程度，进而实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。实施DIP付费的意义主要表现在三大方面：第一，医保基金更加安全有效，DIP建立了以病种为单元的计量、分析、比较机制，可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，以及诊疗规范与临床路径比对机制等，创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态；第二，患者健康得到保护，DIP引导医疗机构提高精细化管理水平，完善内部成本管控体系，尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，对于购买价值医疗具有独到的技术优势。同时，当区域内医保总额限定，医院为了获得更多的医保支付，不仅会更多地关注病种分值，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值，推诿重症患者的现象会减少，受益的是患者；第三，遵循医疗服务规律，DIP是按照病情复杂难易程度确定1.DIP的定义：基于大数据的病种组合（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系；2.DIP的作用机制：基于DIP的分值付费通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，以增进管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代互相博弈；3.总体原则：顶层设计，统筹联动；数据驱动，标准先行；尊重客观，科学测算；公开透明，全程监管；供需平衡，多方共赢；4.应用基础：DIP分值付费应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库；5.适用范围：DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和医疗机构的收费标准改革。法律依据：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 第四条 建立管用高效的医保支付机制医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。（十二）完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。（十三）创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

3. 对医疗保险施行dip付费方式改革的认识

对医疗保险施行dip付费方式改革的认识：1、DIP的定义：基于大数据的病种组合（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系；2、DIP的作用机制：基于DIP的分值付费通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，以增进管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代互相博弈；3、总体原则：顶层设计，统筹联动；数据驱动，标准先行；尊重客观，科学测算；公开透明，全程监管；供需平衡，多方共赢；4、应用基础：DIP分值付费应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库；5、适用范围：DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和医疗机构的收费标准改革。法律依据：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 第四条建立管用高效的医保支付机制医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

4. 医保DIP付费的具体应对措施

法律分析：DIP付费其实是将病种作为计点单位的点数法结算方式，在当地医保基金总额控制的基础上，以住院病人的不同病种（病组）为计点单位赋予其不同的分值，医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值算出分值的单价，再按照各医疗机构的累计分值与医疗机构结算费用。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

5. dip付费医院医保科的主要职责

亲，1、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好知道解答工作。

2、负责各项政策细则的整理、督导及实施
3、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费和乱收费。
4、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份检查，监督自费控制、告知及执行情况。
5、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况
医保科是不用和病人打交道的。【摘要】
dip付费医院医保科的主要职责【提问】
😊【回答】
亲，1、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好知道解答工作。

2、负责各项政策细则的整理、督导及实施
3、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费和乱收费。
4、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份检查，监督自费控制、告知及执行情况。
5、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况
医保科是不用和病人打交道的。【回答】

6. 关于DRG/DIP背累下的医保控费策略,你有哪些好的想法

亲，您好！很高兴为您解答。关于DRG/DIP背累下的医保控费策略,你有哪些好的想法答：医保的控费改革一直在路上。前段时间大家研究DRGs，现在又出了DIP，其实改革的理想状态，无非是在控费的同时，让医生少一点束缚，让患者获得更好的服务。这不但需要好的激励设计，还得接地气、可操作，而这些正是DIP的优势，促进该行业经济发展方式。【摘要】
关于DRG/DIP背累下的医保控费策略,你有哪些好的想法【提问】
亲，您好！很高兴为您解答。关于DRG/DIP背累下的医保控费策略,你有哪些好的想法答：医保的控费改革一直在路上。前段时间大家研究DRGs，现在又出了DIP，其实改革的理想状态，无非是在控费的同时，让医生少一点束缚，让患者获得更好的服务。这不但需要好的激励设计，还得接地气、可操作，而这些正是DIP的优势，促进该行业经济发展方式。【回答】

7. 2022年医保DIP支付方式改革,稽查如何做好监管工作

一是监管能力，二是统筹三医联动，积极有序推进医保支付制度改革的能力。为什么要提出这个建议？一是在实际工作过程中，我们深切感到地方医保部门（医保行政部门和医保经办部门）在日常医保监管过程中存在监管手段落后，办法少，不能熟练运用大数据智能监管手段，对医疗技术和医院管理基本知识缺乏，对《医疗保障基金使用监督管理条例》不熟悉，表现在日常监管过程中不能以理服人、依法管人，给被监管对象形成不专业和执法野蛮粗暴的印象，在一定程度上影响了医保部门的行业形象。

二是除了基金监管，对于地方和基层医保部门，下一步一个最最重大的任务，也最最考验医保部门能力的任务就是统筹医药、医疗和医保联动改革，在这方面有三项工作，一是积极有效落实好带量采购政策，既要督促落实好带量采购协议，也要将集采节省的资金及时补助给医疗机构；二是积极做好医疗服务价格改革准备工作，切实通过价格改革撬动三医联动。目前，空间已经腾出来了，怎么调结【摘要】
2022年医保DIP支付方式改革,稽查如何做好监管工作【提问】
一是监管能力，二是统筹三医联动，积极有序推进医保支付制度改革的能力。为什么要提出这个建议？一是在实际工作过程中，我们深切感到地方医保部门（医保行政部门和医保经办部门）在日常医保监管过程中存在监管手段落后，办法少，不能熟练运用大数据智能监管手段，对医疗技术和医院管理基本知识缺乏，对《医疗保障基金使用监督管理条例》不熟悉，表现在日常监管过程中不能以理服人、依法管人，给被监管对象形成不专业和执法野蛮粗暴的印象，在一定程度上影响了医保部门的行业形象。

二是除了基金监管，对于地方和基层医保部门，下一步一个最最重大的任务，也最最考验医保部门能力的任务就是统筹医药、医疗和医保联动改革，在这方面有三项工作，一是积极有效落实好带量采购政策，既要督促落实好带量采购协议，也要将集采节省的资金及时补助给医疗机构；二是积极做好医疗服务价格改革准备工作，切实通过价格改革撬动三医联动。目前，空间已经腾出来了，怎么调结【回答】
结构就在此一举，只能成功不能失败，三明已经趟出路来了，现在重点在于结合实际落实好。怎么才能落实好，最核心的是抓好薪酬制度改革；三是积极稳妥有序做好DRG/DIP 支付方式改革，这是保衔接的根本所在。

而从实际情况看，整个医保行业这两方面的能力总体上还比较欠缺，因此建议国家医保局能够把医保基金监管能力和统筹三医联动，积极有序推进医保支付制度改革的能力作为2022年重点任务。【回答】
亲 为你找到这些【回答】
好的，十分感谢【提问】
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8. 医保付费dip全称

为切实保障医保参保人员医疗权益,提升医保基金使用效率,今年年底前,郑州市医保支付要全部实现按病种分值(DIP)付费。这是8月8日记者从市医疗保障局获得的信息。据介绍,医疗保险支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照国家和省统一部署,郑州在根据试点城市经验的基础上,确定采用按病种分值(DIP)支付方式,并按照“省市同步”原则,与省直医保同城同步开展DIP付费。
DIP全称为按病种分值付费,是在总额预算机制下,利用大数据对“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案进行客观分析。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付。DIP医保支付方式相对兼顾医保、医院、患者三方利益,达到医疗质量与费用两者平衡,有效减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象,有效提升医保基金使用效率,切实维护参保人权益。      今年年初,郑州市首批16家单位率先启动试点,其余定点医疗机构随后不断加快推进步伐。统计显示,今年以来,郑州市不断完善按病种分值(DIP)付费政策体系。目前已初步确定11554个病种,其中,核心病种8663个、综合病种2891个,年度预分总额度97亿元。按照计划,郑州市年底前要全部实现DIP实际支付。今年下半年,在试点基础上,市医保部门将合理调整权重、分值,细化病种分组,加强质效分析,细化举措,督促指导全市符合条件的住院结算定点医疗机构全面实施DIP实际付费;同步做好按病种(DIP)分值付费与医共体打包付费政策衔接。