江西省医保资金稽查管理办法

1. 江西省医保资金稽查管理办法

属于事业单位，主要职责如下：
（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。
（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。
（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。
（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。
（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。
（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。
（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。
（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。
（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。
（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。
（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"【摘要】
江西省医保资金稽查管理办法【提问】
亲~这道题由我来回答，打字需要一点时间，还请您耐心等待一下~【回答】
属于事业单位，主要职责如下：
（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。
（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。
（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。
（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。
（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。
（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。
（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。
（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。
（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。
（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。
（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"【回答】
我给你说说大纲，内容自己找，
对外稽核     1.检查缴费单位缴费基数有没有少缴漏缴。
2.检查补缴单位是否符合相关规定。
内部控制   1.内部业务是否符合规范 
2.业务环节是否存在业务风险
3.内部检查是否落实。 内部控制一般分为制度控制 岗位控制 信息系统控制 财务控制等等 
查国家政策   稽核办法        内部控制  风险控制专项行动检查。
纯手打 望采纳！【回答】
希望对你有帮助，麻烦给个赞，非常非常感谢您！【回答】

2. 江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则

一、各级医疗保障行政部门请依据《实施细则》行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。
二、各设区市医疗保障局应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过行政处罚集体讨论，行政处罚决定法制审核，行政执法评议考核，行政处罚案卷评查，办理行政执法投诉举报，行政处罚结果公开等方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。
三、各设区市医疗保障局要加大对《实施细则》的宣传力度，引导经办机构、定点医药机构、参保人自觉知法、守法，及时曝光并汇总上报行政处罚典型案例，强化警示教育，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。执行中如有问题，请及时报告省局基金监管处。

3. 江西省医保卡管理规定

根据江西省财政厅等四部门关于印发《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》的通知（赣财社[2012]35号）、省人力资源和社会保障厅等四部门关于印发《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》的通知（赣人社字[2012]27号）要求，从2012年7月1日起，省直机关事业单位（以下简称省直单位）在职在编人员及退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险，由省人力资源和社会保障厅社保中心承办。为方便省直单位干部职工掌握和执行医疗保险管理规定，我们编制了此就医指南，内容包括就诊须知、个人账户使用、转诊转院、零星报销、门诊特殊慢性病就医、异地安置人员就医、生育待遇、定点医疗机构和定点零售药店名单和用卡须知等，供省直单位参保人员及相关医务人员、管理人员掌握和使用。一、就诊须知1、参保人员可以选择哪些医院和药店就医购药？省直单位职工医疗保险就医购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员持社会保障卡（暂使用江西省本级医疗保险卡，下同）可以自主选择在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药（现有定点机构名单附后，最新详细名单请查询）。省直单位职工在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，实行医疗费用即时结算，即个人只须支付个人现金支付的部分，应由统筹基金和个人账户支付的部分由省社保中心省直机关干部医保处（以下简称省直机关医保处）与定点机构定期结算。2、参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的？基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付以下费用：（1）住院治疗的医疗费用；（2）急诊抢救留观并转入院前的医疗费用；（3）规定的39种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中个人自付费用在基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出，个人账户余额不足的，由参保人员现金支付。3、哪些费用是医疗保险基金不予支付的？以下医疗费用，医疗保险基金不予支付（包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金）：（1）在非定点医院和非定点零售药店发生的（急诊、抢救除外）；（2）超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的；（3）应当由第三人负担的；（4）应当由公共卫生负担的；（5）政策规定的不予支付的其他费用。4、参保人员如何办理入院和出院手续？参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续，并按医院规定缴纳押金，押金不得超过600元。参保人员出院时，持出院通知单、本人社会保障卡，到医保结算窗口，办理出院结算手续实行即时结算，参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用，个人账户、统筹基金和大病医保基金和单位补充基金应支付部分由省直机关医保处与定点医院定期结算。5、住院费用具体能报销多少？省直单位职工医疗保险住院费用报销政策如下：（1）参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。一、二、三级医院起付线分别是200、400和600元，年度内再次住院逐次降低起付标准100元，但最低不得低于100元。（2）起付标准以上、统筹基金最高支付限额（目前为10万元）以下的政策范围内住院费用，一、二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%。（3）最高支付限额以上的住院费用，由大病补充医疗保险基金报销90%，报销段为10万-30万。（4）符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付，对退休人员在此基础上再增加2%进行报销（不得超过100%）。（5）超过30万元以上，符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付。6、哪些住院费用会加重个人负担？基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围（简称三个目录）内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施，个人必须先负担8%，再进入报销流程；丙类诊疗项目，个人必须先负担10%，再进入报销流程。三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务，属于自费项目，必须由个人现金支付，省直单位职工医疗保险基金不予支付。7、参保人员住院还需要注意些什么？（1）参保人员住院时要主动出示社会保障卡，并配合医院检查人卡是否相符，由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡；（2）医院使用自费药品、诊疗和服务时，必须征得参保人员同意并签字，否则参保人员有权拒付相关费用；（3）带药规定：急诊处方一般不得超过3天量，门诊处方量和出院带药量一般在7天内，慢性病最长不超过15天量，禁带注射剂出院，住院期间原则上不允许外购药物；（4）参保人员发生医疗费用无法即时结算时，要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据；（5）参保人员因外伤住院时，必须在住院后两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除车祸证明）报省直机关医保处，否则该费用不予支付。（6）职工需院内转科或15日内再次入院的，填写《江西省本级医疗保险医院内转科或出院15日内再次住院申请表》，并提供出院小结、身份证复印件，报省直机关医保处审核，审核通过的，准予再次住院。二、个人账户使用指南1、省直单位医疗保险个人账户如何划入？个人账户区分在职、退休人员不同分别建立，划入比例为：（一）在职职工以本人缴费工资为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.2%（含个人缴纳的2％）划入，从单位补充医疗保险基金中按3.1%划入；（二）退休人员以本人退休金为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.8%划入。从单位补充医疗保险基金中按3.5%划入。个人账户划入的数额，每年年初一次性核定，在单位按时足额缴费后划入。2、个人账户余额会计息吗？个人账户余额本金和利息（按照银行活期存款利率每年计息一次）归个人所有，可以转移、结转使用和继承。3、个人账户支付范围包括哪些？个人账户主要用于支付参保人员在定点零售药店购药费用、在定点医疗机构门诊就医费用和住院期间应由参保人个人自负的政策内医疗费用。三、转诊转院和零星报销指南
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4. 江西省省本级医保单位支付

根据江西省财政厅等四部门关于印发《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》的通知（赣财社[2012]35号）、省人力资源和社会保障厅等四部门关于印发《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》的通知（赣人社字[2012]27号）要求，从2012年7月1日起，省直机关事业单位（以下简称省直单位）在职在编人员及退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险，由省人力资源和社会保障厅社保中心承办。为方便省直单位干部职工掌握和执行医疗保险管理规定，我们编制了此就医指南，内容包括就诊须知、个人账户使用、转诊转院、零星报销、门诊特殊慢性病就医、异地安置人员就医、生育待遇、定点医疗机构和定点零售药店名单和用卡须知等，供省直单位参保人员及相关医务人员、管理人员掌握和使用。一、就诊须知1、参保人员可以选择哪些医院和药店就医购药？省直单位职工医疗保险就医购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员持社会保障卡（暂使用江西省本级医疗保险卡，下同）可以自主选择在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药（现有定点机构名单附后，最新详细名单请查询）。省直单位职工在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，实行医疗费用即时结算，即个人只须支付个人现金支付的部分，应由统筹基金和个人账户支付的部分由省社保中心省直机关干部医保处（以下简称省直机关医保处）与定点机构定期结算。2、参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的？基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付以下费用：（1）住院治疗的医疗费用；（2）急诊抢救留观并转入院前的医疗费用；（3）规定的39种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中个人自付费用在基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出，个人账户余额不足的，由参保人员现金支付。3、哪些费用是医疗保险基金不予支付的？以下医疗费用，医疗保险基金不予支付（包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金）：（1）在非定点医院和非定点零售药店发生的（急诊、抢救除外）；（2）超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的；（3）应当由第三人负担的；（4）应当由公共卫生负担的；（5）政策规定的不予支付的其他费用。4、参保人员如何办理入院和出院手续？参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续，并按医院规定缴纳押金，押金不得超过600元。参保人员出院时，持出院通知单、本人社会保障卡，到医保结算窗口，办理出院结算手续实行即时结算，参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用，个人账户、统筹基金和大病医保基金和单位补充基金应支付部分由省直机关医保处与定点医院定期结算。5、住院费用具体能报销多少？省直单位职工医疗保险住院费用报销政策如下：（1）参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。一、二、三级医院起付线分别是200、400和600元，年度内再次住院逐次降低起付标准100元，但最低不得低于100元。（2）起付标准以上、统筹基金最高支付限额（目前为10万元）以下的政策范围内住院费用，一、二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%。（3）最高支付限额以上的住院费用，由大病补充医疗保险基金报销90%，报销段为10万-30万。（4）符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付，对退休人员在此基础上再增加2%进行报销（不得超过100%）。（5）超过30万元以上，符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付。6、哪些住院费用会加重个人负担？基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围（简称三个目录）内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施，个人必须先负担8%，再进入报销流程；丙类诊疗项目，个人必须先负担10%，再进入报销流程。三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务，属于自费项目，必须由个人现金支付，省直单位职工医疗保险基金不予支付。7、参保人员住院还需要注意些什么？（1）参保人员住院时要主动出示社会保障卡，并配合医院检查人卡是否相符，由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡；（2）医院使用自费药品、诊疗和服务时，必须征得参保人员同意并签字，否则参保人员有权拒付相关费用；（3）带药规定：急诊处方一般不得超过3天量，门诊处方量和出院带药量一般在7天内，慢性病最长不超过15天量，禁带注射剂出院，住院期间原则上不允许外购药物；（4）参保人员发生医疗费用无法即时结算时，要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据；（5）参保人员因外伤住院时，必须在住院后两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除车祸证明）报省直机关医保处，否则该费用不予支付。（6）职工需院内转科或15日内再次入院的，填写《江西省本级医疗保险医院内转科或出院15日内再次住院申请表》，并提供出院小结、身份证复印件，报省直机关医保处审核，审核通过的，准予再次住院。二、个人账户使用指南1、省直单位医疗保险个人账户如何划入？个人账户区分在职、退休人员不同分别建立，划入比例为：（一）在职职工以本人缴费工资为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.2%（含个人缴纳的2％）划入，从单位补充医疗保险基金中按3.1%划入；（二）退休人员以本人退休金为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.8%划入。从单位补充医疗保险基金中按3.5%划入。个人账户划入的数额，每年年初一次性核定，在单位按时足额缴费后划入。2、个人账户余额会计息吗？个人账户余额本金和利息（按照银行活期存款利率每年计息一次）归个人所有，可以转移、结转使用和继承。3、个人账户支付范围包括哪些？个人账户主要用于支付参保人员在定点零售药店购药费用、在定点医疗机构门诊就医费用和住院期间应由参保人个人自负的政策内医疗费用。三、转诊转院和零星报销指南
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5. 江西省药品医保目录

江西省医保报销比例：城镇居民在基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标准由各设区市确定。农村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障；按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。按规定，农村居民纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例不低于50%；5-10万元，补偿比例不低于60%；10万元以上，补偿比例不低于70%。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"