医保经办机构对基本医疗保险定点医疗机构实行什么管理

1. 医保经办机构对基本医疗保险定点医疗机构实行什么管理

参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院；
转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出；
参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用 。

2. 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

第一章　总  则第一条　为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。第二条　医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。第三条　医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。第二章　定点医疗机构的确定第四条　统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。第五条　以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　（六）养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。第六条　申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　（一）正式运营至少3个月。

　　（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

　　（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

　　（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

　　（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第七条　医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点医疗机构申请表；

　　（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

　　（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

　　（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。第八条　医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。第九条　统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

　　（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

　　（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

　　评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

3. 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

法律分析：（一）定点医疗机构申请表；（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。法律依据：国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第七条 医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：（一）定点医疗机构申请表；（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。第八条 医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

4. 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

法律分析：是为了加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，以及更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
法律依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》
第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

5. 为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法

医疗保险待遇主要表现为医疗服务，其中包括药品、诊疗、住院等项目。提供基本医疗服务的定点医疗机构和定点药店，由医疗保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则具体确定，并与其签订合同，允许被保险人选择若干定点医疗机构就医、购药，也允许被保险人持处方在若干定药店购药。基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法都由劳动和社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定。符合规定的基本医疗服务，其医疗费用才可以从医疗保险基金中支付
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6. 医疗保险定点医疗机构管理办法

以下资料仅供参考：●本市定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。●申请成为本市社会保险定点医疗机构应当满足以下条件：一、本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。二、在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。三、申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：（一）定点医疗机构申请书；（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。四、医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：（一）申请资料不齐全或者不真实的；（二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。五、市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。六、提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：（一）服务项目、科室及其他服务内容；（二）服务质量要求及监督办法；（三）医疗费用结算办法和偿付标准；（四）违约责任；（五）协议变更、解除的条件和程序；（六）双方认为需要约定的其他内容。社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。七、定点医疗机构在市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：（一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；（二）与市社会保险机构进行电脑联网；（三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。八、定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：（一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；（二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；（三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；（四）新开展的诊疗项目按《本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；（五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；（六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《本市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；（七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；（八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；（九）为参保人提供医疗服务的费用，按《本市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。（十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。以下资料仅供参考：●本市定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。●申请成为本市社会保险定点医疗机构应当满足以下条件：一、本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。二、在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。三、申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：（一）定点医疗机构申请书；（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。四、医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：（一）申请资料不齐全或者不真实的；（二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。五、市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。六、提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：（一）服务项目、科室及其他服务内容；（二）服务质量要求及监督办法；（三）医疗费用结算办法和偿付标准；（四）违约责任；（五）协议变更、解除的条件和程序；（六）双方认为需要约定的其他内容。社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。七、定点医疗机构在市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：（一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；（二）与市社会保险机构进行电脑联网；（三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。八、定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：（一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；（二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；（三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；（四）新开展的诊疗项目按《本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；（五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；（六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《本市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；（七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；（八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；（九）为参保人提供医疗服务的费用，按《本市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。（十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。
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7. 举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点

社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。一、基本医疗保险定点机构是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审查核准获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。二、医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院,然后社保部门审核合格后，发给参加医保人员医保卡，凭医保卡到指定的医院去就医，可以按照相关规定报销医疗费，否则不能报销医疗费。三、医院分为甲类医院和乙类医院.甲类医院又分为一等，二等，三等。一般情况下，医保定点医院每人可以选择4个，其中包括1个必选的社区医院。四、申请基本医疗保险定点医疗机构须具备的条件1、符合区域医疗机构设置规划；2、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准规定，有健全和完善的医疗服务管理制度：（1）制定并执行卫生局医疗质量管理标准的常见病诊；（2）有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度；（3）准确提供门急诊、住院、单病种费用等有关资料。3、严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品价格、收费标准、并经物价部门检查合格；4、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。五、定点医疗机构是什么意思定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起，将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十一条　国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。

8. 医疗保障经办机构应当建立健全什么管理制度

法律分析：医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十条  医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。