医保基金监管的意义

1. 医保基金监管的意义

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。
二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规定医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等相关主体，在医疗保障基金使用行为中承担的职责。
三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。包括行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，以及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制。
四是加大对违法行为的惩处力度。综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为。
 

2. 医保基金监管存在问题及对策

医疗保险基金作为整个医疗保险制度的物质基础和财力支撑,如同一位财政大臣,为我国医疗卫生事业的发展提供了强有力的后盾支持。医疗保险基金是否能够得到合理的监管和运营,关系到每一位参保人员的切身利益能否得到保障,甚至与整个社会的长治久安也息息相关。在医保基金的使用过程中,采取合理的措施对其进行监管,巩固作为参保人员合法利益的“守护者”和更先进医疗服务的“提供者”的地位,是医保管理工作在当前新形势下的首要目标。      一、当前医保基金监管存在的问题      (一)医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位      一是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理,包括无指征检查、重复检查等;用药不合理,超量开药、滥用药;住院不合理,降低住院收治标准。      二是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象;将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费,纳入医保结算;不及时调整药价,借此多收费。      (二)定点零售药店管理不到位      一是参保人员和少数不法分子的医保违规违法行为时有发生      不法分子与参保人员、执业医师串通,套取医保基金,骗保,极大地危害了医保基金安全。部分参保人为了贪图小利,出借、冒用医保卡等就医凭证,甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利,造成医保基金流失。      二是违反药品销售规定,超量开药,存在无处方开药、药品管理不规范。      二、强化医保基金监管,控制基金流失,确保基金安全的对策      (一)加快立法进程,形成以立法为主体的一系列医保监管制度      一是针对医疗保险基金出现的问题,我们要研究制定加强社会保险基金管理监督的规范政府文件,严格执行基金管理政策法规、建立健全社会保障监督委员会的工作制度。      二是出台完善医疗服务行为的规范性文件。针对限量配药、分解出院、自费医疗费用过高等损害参保人员利益的行为,要指定相应规定,保障参保人员的就医权利。      三是针对医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不规范的行为,制定长效机制,完善定点医疗机构分级管理制度,建立对定点医疗机构的激励约束机制;研究职业医师、参保个人的信用管理制度,增加违法成本,尤其是将执业医师的医保违规行为与其职业资格挂钩,促进医疗服务行为的规范管理。      (二)提升监管人员素质,提高监管能力      转变医保基金监管方式,改变靠人工现场排查的传统做法,由扩大范围到质量提升,当务之急是将从业不规范、专业化培训管理不足的基金监管人员队伍通过持续、系统、规范的专项培训,建设“质量医保”,打造专业化监管队伍,将专业化培训和交流作为专业化建设的抓手,采取专题研讨、案例分析等多种形式加强实用技能培训,提升解决实际问题的能力。      (三)加强多方合作,进行全方位监管管理      一是进一步完善第三方评估审核机制。实现医疗保险管理工作与医疗临床工作的有机结合,积极建立医疗保障评审专家数据库,为各定点医疗机构医保基金的现场评审及审核案例提供公正、公开、合理的判定和技术支撑,提高医保工作的透明度及公平性,从而逐步规范医疗机构服务行为。做好医保基金运行中执法监督和稽核工作重大问题的协调、解决、督促和检查等事项,建立由多个相关单位组成的联席会议制度,明确联席会议的主要职责及联席会议成员单位职责,实现医疗保障基金运行全过程、全方位监督。      二是利用社会力量进行监督。设置举报电话,实行信息披露制度,加强舆论宣传,形成全社会共同关心和维护医保基金安全的社会氛围,依靠社会力量参与监督,同时设立举报奖励机制,促进社会监督的积极性。      (四)利用网络监控,不断提升医保基金监管效能      利用现代化信息技术手段,提高医疗服务监管的工作质量和水平,促进事后监管向事前、事中监管转变,加大对医疗违规,尤其是欺诈骗保行为的惩罚力度和威慑力,为医疗机构的科学考核测评奠定基础。在实际操作过程中,网络监管要与实地监管相结合,提供监管重点和方向,对查出的疑点问题精确定位;网络监管要与医师管理相结合,通过网络监控系统,将医师的医疗服务行为纳入监管范围,如有违规,将能进行统计和跟踪;网络监管要与医疗服务考核相结合,设定网络监控目标时与考核要求相结合,使监控更具针对性。      三、今后的工作思路      (一)完善协议管理      协议管理是基金监管的第一道防线,也是当前最重要的抓手。需细化协议内容,针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议,明确违约行为及处理办法。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设,规范基金财务、会计制度,坚决堵塞风险漏洞。当前,无论协议签订还是协议执行,都有失之于宽,失之于松之虞,应进一步完善协议内容,规范医药服务行为,让协议管理贯穿业务全流程。      (二)加强基金监管基础建设      一是全面开展业务培训。积极参加省局、嘉兴市局基金监管人员的培训。加强基金监管从业人员的知识培训,重点培训基金监管法律法规、查处案件的方法、查处定点零售药店的技巧,规范办案程序,尽快提高执法水平。      二是推进医保行业协会等社会组织建设。摸清定点医药机构、医保医师、药店执业药师底数,引导组建医保医师协会、药店协会、医院协会等组织,聘请医保社会监督员等形式,指导医药机构建立加强医保医师、执业药师内部管理制度,逐步形成行业自我管理、自我约束、自我规范,发挥社会监督的作用。      三是开展基金监管诚信体系建设。探索建立违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,将严重违规对象纳入“信用浙江”管理系统,建立失信惩戒机制,发挥联合惩戒威慑力,一处违规、处处受限,提高违法成本。      四是加强经办机构内部风险防控。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则,制定实施我市医保经办内控标准,设置经办流程,完善基金财务、信息内部控制管理,坚决堵塞风险漏洞。经办机构从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医疗保障基金内控风险点,建立风险防控台账,明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人。医疗保障行政部门每年要制定检查方案,聘请第三方机构对辖区内经办机构全面开展内控检查和内控风险评估。      五是做好基金运行风险管控。建立我市医保基金运行监测和风险管控体系,确保基金安全,提高基金运行绩效。会同市财政做好医保基金预决算,正确编制基金月报、季报、年报,做到账表、账账相符,提高精准度。      (三)强化正面舆论导向      一是加大宣传力度营造良好舆论氛围。加大医疗保障工作的宣传力度,统筹安排、科学策划医疗保障各类宣传活动,深化信息发布和政策解读工作,推动宣传工作规范化、专业化、制度化,营造全社会重视、关心、支持医疗保障事业发展的良好舆论氛围。      二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月份确定为我市打击欺诈骗保集中宣传月。要采取多种措施,集中宣传解读医保基金监管法律法规政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医保基金安全。      三是曝光欺诈骗保典型案例。要主动通过多种媒介发布打击欺诈骗保成果,曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。要主动邀请新闻媒体、“两委员一代表”等参与突击检查、明查暗访等活动,引导媒体形成良性互动,充分发挥新闻舆论的监督作用。

3. 医保基金监管主要做法及亮点

医保基金监管主要做法及亮点：第一，构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。第二，实施多元化基金监管方式。提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，定点医药机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段，实现事前事中事后监管，有助于提升医保监管效能；而在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。第三，建立多部门联合监管机制。现行法律法规对骗保行为的惩处通常有两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点医疗机构资格。由于违法成本相对较低，无法形成有效的监督机制。地方探索过一些医保监管办法，但也只是起到小范围的震慑作用，将被列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒；与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强执法主体之间的协作，有效增强执法威慑力。第四，建立相关利益方双向约束机制。医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。如对医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的定点医药机构解除医保定点服务协议或处以罚款；对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的解除医（药）师服务资格；对将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的参保人员及医疗救助对象视情节严重程度处以罚款。试图通过约束其中任一方行为达到约束三方行为的目的。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。

4. 医保基金监管主要做法及亮点

法律分析：以基金监管难点痛点问题为导向，与时俱进创新监管方式方法，经前期探索实践，在精细化管理方向迈出坚实的一步。1 实行定向联系制度，建立各方良性互动。2 强化主责主业意识，签订补充协议。3 加强源头管理，认真管好医师“一支笔”。
法律依据：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 第四条 健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

5. 医保基金监管主要做法及亮点

以基金监管难点痛点问题为导向，与时俱进创新监管方式方法，经前期探索实践，在精细化管理方向迈出坚实的一步。1实行定向联系制度，建立各方良性互动。2强化主责主业意识，签订补充协议。3加强源头管理，认真管好医师“一支笔”。
一、新型农村合作医疗制度的特点有哪些?
新型农村合作医疗制度的特点包括以下六个方面：一是加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;二是突出了以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应，将重点放在解决农民因患大病而导致的贫困问题上，保障水平明显提高;三是提高了统筹层次，以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力;四是明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性;五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足;六是建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。
二、改制为私营企业审批登记工作的几点要求
（一）增强参与意识。对企业改制工作，凡当地政府要求各有关部门参与的，要积极介入，并注意把握好热情服务与严格执法的关系，指导企业做好前期工作，依法准备审批登记材料，及时进行改制登记。登记注册后要进行回访，发现问题及时、妥善地加以解决。
（二）严格工作责任。改制为私营企业审批登记是一项责任心很强的工作，要建立严格的工作责任制，实行行政过错责任追究制度，强化有关人员特别是审批登记人员的责任。受理人员要认真负责，依法受理；审核人员要仔细把关，依法审核。对政策上拿不准的问题要慎重对待，及进请示报告。严禁先登记、后规范，超出法律、法规规定盲目变通或突破，确定审批登记工作不出问题。
（三）加强组织协调。改制为私营企业审批登记涉及各有关部门，要加强组织协调，经常互通情况，研究解决改制审批登记中遇到的各种新问题，统一认识和政策，防止政出多门、各行其是，保障改制审批登记工作的顺利进行。
三、支持中小企业发展的政策
（一）健全中小企业法律法规体系。以《中小企业促进法》为基础，加快构建具有中国特色、支持中小企业发展、保护中小企业合法权益的法律法规体系。鼓励地方依法制定本地促进中小企业发展的地方法规。探索建立中小企业法律法规评估制度和执行情况检查制度，督促法律法规落实到位。（二）坚持公平竞争制度。全面实施市场准入负面清单制度，公正公平对待中小企业，破除不合理门槛和限制，实现大中小企业和各种所有制经济权利平等、机会平等、规则平等。全面落实公平竞争审查制度，完善审查流程和标准，建立健全公平竞争审查投诉、公示、抽查制度。加强和改进反垄断和反不正当竞争执法，维护市场竞争秩序。（三）完善中小企业统计监测和发布制度。健全中小企业统计监测制度，定期发布中小企业统计数据。建立中小企业融资状况调查统计制度，编制中小微企业金融条件指数。加强中小企业结构化分析，提高统计监测分析水平。探索利用大数据等手段开展中小企业运行监测分析。完善《中小企业主要统计数据》手册，研究编制中小企业发展指数。适时修订中小企业划型标准。（四）健全中小企业信用制度。坚持“政府+市场”的模式，建立健全中小企业信用信息归集、共享、查询机制，依托全国信用信息共享平台，及时整合共享各类涉企公共服务数据。建立健全中小企业信用评价体系，完善金融信用信息基础数据库，创新小微企业征信产品，高效对接金融服务。研究出台有关法律法规，规范中小企业信用信息采集、公示查询和信用监管等。发挥国家企业信用信息公示系统的基础作用，将涉企信息记于企业名下并依法公示。（五）完善公正监管制度。减少监管事项，简化办事流程，推广全程网上办、引导帮办，全面推行信用监管和“互联网+监管”改革。推进分级分类、跨部门联合监管，加强和规范事中事后监管，落实和完善包容审慎监管，避免对中小企业采取简单粗暴处理措施，对“一刀切”行为严肃查处。

6. 如何加强医疗保险基金的坚督管理

城镇职工医疗保险 ， 新型农村合作医疗 ，城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助 如何加强各制度之间衔接？ (一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 　　政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。 　　 　　(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 　　医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 　　 　　(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系 　　社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 　　 　　(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证 　　医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 　　 　　(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系 　　为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

7. 我国将明确严格监管医保基金使用

据新华社电 国家医保局日前发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确对医疗保障基金使用实行严格监管。此举旨在规范医保基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体合法权益。
征求意见稿提出，医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管，并对监管方式、监管内容等进行明确。
根据征求意见稿，医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等处罚。有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业（经营）许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

8. 医疗保障基金使用监督管理实行什么相结合

法律分析： 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》 第一条：为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。