武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的第七章 其 他

1. 武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的第七章 其 他

第三十一条 城乡低保家庭、重度残疾大学生等家庭经济困难的大学生应当缴纳的居民医保费和按规定应当由其个人承担的医疗费用，通过高校科研院所日常医疗补助、医疗救助、家庭经济困难学生资助体系等多种途径给予资助。第三十二条 鼓励大学生在参保的基础上，按照自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。第三十三条 一次性缴纳了商业医疗保险费的大学生在参保后，其在门诊治疗重症疾病和住院的医疗费用，先由医保基金按规定支付，再由高校科研院所与商业保险公司协商，按协议规定对大学生自付的医疗费用进行二次报销。第三十四条 有关定点医疗机构的管理和法律责任参照《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》执行。第三十五条 本实施细则由市人力资源和社会保障部门负责解释。第三十六条 本实施细则自2009年9月1日起施行。

2. 武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的第一章 总 则

第一条 为切实保障武汉地区高等学校在校大学生的基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围试点的指导意见》(国办发[2008)119号)、《省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见》(鄂政办发(2009)21号)和本市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)政策规定，结合实际，制定本实施细则。第二条 按照国务院和省、市人民政府关于建立居民医保制度的总体要求，坚持自愿原则，将大学生纳入居民医保范围；通过完善医疗保障资金筹集机制和费用分担机制，重点保障住院和门诊大病等基本医疗需求，兼顾普通门诊，逐步提高保障水平。第三条 本市行政区域内，各类全日制普通高等学校(含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院)及科研院所(以下统称高校科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生(以下统称大学生)，按照本实施细则规定参加居民医保(以下简称参保)。第四条 人力资源和社会保障部门负责大学生参保的组织实施和管理工作。各级社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)负责经办大学生参保日常业务工作。各高校科研院所应当明确具体机构，做好大学生参保登记、缴费以及普通门诊管理工作。有关高校科研院所应当按照国家和省文件要求，继续做好大学生日常医疗工作。各区人民政府及财政、地税、教育、民政、卫生、残联等有关部门和单位应当在各自职责范围内，共同做好大学生参保的相关工作。

3. 武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的第四章 保障待遇

第十二条 医保基金用于支付参保大学生符合规定的普通门诊医疗费、在门诊治疗重症疾病医疗费和住院医疗费。大学生在门诊治疗重症疾病的病种范围执行居民医保政策规定。各高校科研院所负责为本校(院所)大学生在社保经办机构统一办理在门诊治疗重症疾病手续。第十三条 建立大学生普通门诊统筹制度。社保经办机构按照高校科研院所参保大学生人数和每人每年20元的标准，将普通门诊资金拨付给各高校科研院所包干使用。各高校科研院所应当按照不低于70%的比例支付大学生普通门诊医疗费，并根据本校(院所)实际情况制定普通门诊统筹管理办法报社保经办机构备案。第十四条 医保基金支付大学生在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用执行居民医保有关政策规定，但支付比例和年度最高支付限额执行下列规定：（一）大学生在门诊治疗重症疾病的医疗费用，医保基金支付70%。（二）在起付标准以上的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的，医保基金支付80%；在二级医疗机构住院的，医保基金支付70%；在三级医疗机构住院的，医保基金支付60%。（三）大学生按照规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%；属进口的，医保基金支付50%。（四）在一个保险年度内，医保基金累计支付参保大学生符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用的最高限额为10万元。第十五条 开展日常医疗高校科研院所的大学生参保后，若医保基金支付医疗费的比例和最高支付限额与高校科研院所原规定的医疗费报销比例和最高支付限额(包括公费医疗和商业医疗保险规定的标准)有差距的，高校科研院所应当通过日常医疗弥补差距。民办高校和独立学院等没有日常医疗财政拨款的高校，也应当积极创造条件，保障并逐步提高大学生医疗待遇。第十六条 大学生居民医保的保险年度为参保当年9月1日至次年8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年8月31日）。第十七条 大学生自注销学籍次日起居民医保待遇自行停止。按照学籍管理规定 需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学校（院所）为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受居民医保待遇。第十八条 有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：（一）在国外或者港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、自残的(精神病除外)；（三）因违法犯罪行为所致伤病的；（四）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；（五）按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

4. 武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的第五章 就医管理和费用结算

第十九条 参保大学生就医实行定点医疗机构管理。将符合条件的高校科研院所医疗机构纳入市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围。第二十条 大学生普通门诊应当在本校(院所)实施门诊统筹的医疗机构就医。在门诊治疗重症疾病的大学生应当在市城镇基本医疗保险定点医疗机构中选择一所作为本人定点医疗机构。大学生因病需要住院治疗的，可在市城镇基本医疗保险定点医疗机构中自主选择就医。大学生应当持本人身份证在定点医疗机构就医。第二十一条 大学生因病情需要转往城镇基本医疗保险转院定点医疗机构或者外地医疗机构治疗的，须经本市三级定点医疗机构按照规定办理转诊手续，并报社保经办机构核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。第二十二条 大学生在异地急诊抢救住院，或者在实习、寒暑假、休学等不在校(院所)期间因病住院，应当在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医。第二十三条 大学生在定点医疗机构门诊治疗重症疾病和住院，个人应当承担的医疗费用，由大学生与定点医疗机构据实结算。属于医保基金支付的部分，由社保经办机构审核后按规定拨付给定点医疗机构。第二十四条 大学生在异地或者在转院定点医疗机构住院治疗，先由个人全额垫付住院医疗费用，出院后3个月内，由高校科研院所凭学生的住院费用结算清单、发票单据等资料，集中到社保经办机构结算。其中，大学生在实习、休学等不在校(院所)期间因病在异地住院的，应当附所属高校科研院所出具的实习、休学证明。第二十五条 大学生居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。

5. 武汉市城镇职工基本医疗保险办法的第三章基本医疗保险基金

　　第十六条基本医疗保险基金由下列资金构成：　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；　　（二）职工缴纳的基本医疗保险费；　　（三）基本医疗保险基金的利息；　　（四）基本医疗保险费的滞纳金；　　（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。　　第十七条医疗保险经办机构应当为参加基本医疗保险的职工、退休人员建立个人帐户，实行社会保障卡（1C卡）管理。个人帐户资金由下列资金构成：　　（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；　　（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；　　（三）个人帐户资金的利息；　　（四）依法纳入个人帐户的其他资金。　　第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费应当按下列比例划入个人帐户：　　（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1.1%划入；　　（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1.4%划入；　　（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1.7%划入；　　（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上年度月平均退休费为基数，按4.8%划入；　　（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上年度月平均退休费为基数，按5.1%划入。　　退休人员没有上年度月平均退休费的，以本人本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以上年度全市职工月平均工资的80%为基数。　　第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。下列资金纳入统筹基金：　　（一）统筹基金的利息；　　（二）统筹基金的滞纳金；　　（三）依法纳入统筹基金的其他资金。　　第二十条个人帐户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。　　职工和退休人员死亡的，将其个人帐户储存资金划入其继承人个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人帐户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人帐户储存资金纳入统筹基金。职工调出、调入本市的，其个人帐户储存资金按规定转移。　　第二十一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。　　第二十二条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，接3个月期整存整取银行存款利率计息；基本医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。　　第二十三条医疗保险经办机构应当按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。　　第二十四条劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。　　第二十五条建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

6. 武汉市城镇职工基本医疗保险办法的第五章基本医疗保险的医疗服务管理

　　第三十六条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险的定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基本医疗保险医疗服务资格证书。　　第三十七条市劳动和社会保障行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医和购药的原则，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职工和退休人员提供基本医疗服务。　　职工、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。　　第三十八条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的权利、义务。　　第三十九条定点医疗机构和定点零售药店应当设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定，不得擅自扩大服务范围和通过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。　　基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。　　第四十条定点零售药店必须保证基本医疗用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。　　第四十一条职工、退休人员在定点医疗机构就医或者在定点零售药店购药，应当出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或者持处方到定点零售药店购买门诊用药，可自主决定。　　定点医疗机构、定点零售药店应当对基本医疗保险证件进行核验。　　基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。　　第四十二条职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人帐户支付，超支的自理。　　第四十三条职工、退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病的医疗费用，应当由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应当由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制定。　　第四十四条市劳动和社会保障行政管理部门应当组织卫生、药监、物价等部门根据基本医疗保险有关规定，对定点医疗机构进行年度考核，对定点零售药店进行年度资格审核；考核不合格或者审核不合格的，取消其定点资格。　　第四十五条市卫生、药监、物价行政管理部门应当根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗服务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。

7. 武汉市城镇职工基本医疗保险办法的第八章附则

　　第六十五条城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本办法第十五条规定的破产、改制企业、再就业服务中心以外 的用人单位终止、解除劳动合同人员的基本医疗保险办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。　　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。　　参加基本医疗保险人员供养的直系亲属和普通高校在校学生的医疗费用，由原资金渠道列支。　　第六十六条本办法实施中的具体问题，由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。　　第六十七条蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可根据本办法拟订实施方案，报市人民政府批准后执行。　　第六十八条本办法自发布之日起实施，具体实施步骤，由市劳动和社会保障行政管理部门安排。

8. 武汉市城镇职工基本医疗保险办法的第二章基本医疗保险费的征缴

　　第七条基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。　　第八条职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。　　职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。　　职工月平均工资或者当月工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。　　已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。　　第九条用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8%缴纳基本医疗保险费。　　用人单位应按上年度全市职工平均工资的50%为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门制定。　　第十条市人民政府根据经济发展和城镇职工医疗消费水平的需要，可对基本医疗保险费缴纳比例提出调整意见，报省人民政府批准后执行。　　第十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。　　对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。　　第十二条用人单位应当在规定参加基本医疗保险的30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立的用人单位应当在成立之日起30日内办理登记手续。　　用人单位合并、分立、破产、撤销和与职工建立或者解除劳动关系的，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险交更登记或者注销登记手续。　　第十三条地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。　　第十四条用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。　　第十五条经确认的特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动合同的职工以及出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同的职工，可适当降低由用人单位缴纳基本医疗保险费的比例；国有企业再就业服务中心托管的职工，其个人和用人单位缴纳基本医疗保险费的基数可适当降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。