医疗保险条例

1. 医疗保险条例

第一章总则

     第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

     第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

     （一）企业及其从业人员；

     （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

     （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

     上述单位的退休人员适用本条例。

     第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

     个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

     第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

     第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

     第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

     第二章基本医疗保险费征缴

     第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

     第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

     第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

     第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

     用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

     第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

     用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

     第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

     基本医疗保险费不得减免。

     第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。

     用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。

     基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。

     用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

     第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

     用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

     第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

     第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

     第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

     用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

     第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

     第三章基本医疗保险基金管理

     第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

     用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。

     第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

     第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

     第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

     第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

     第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

     第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。

     划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

     第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

     第四章基本医疗保险待遇

     第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

     第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

     第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

     （一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。

     （二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

     （三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

     严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

     第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

     第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

     第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

     第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。

     为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

     第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

     第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

     上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

     第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

     从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。

     第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

     退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

     第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

     因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

     第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

     第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

     第五章基本医疗保险的医疗服务管理

     第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

     省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

     使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

     第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

     省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

     劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

     第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

     第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

     医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

     第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

     社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

     第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

     定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

     第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。

     基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

     违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

     第六章基本医疗保险的组织管理和监督

     第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

     （一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；

     （二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；

     （三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；

     （四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；

     （五）其他应当由行政主管机关履行的职责。

     市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

     第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

     （一）负责办理基本医疗保险登记；

     （二）管理基本医疗保险基金；

     （三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；

     （四）负责给付基本医疗保险待遇；

     （五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；

     （六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；

     （七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；

     （八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；

     （九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

     第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

     第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

     卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

     药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

     价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

     第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

     用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

     第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

     用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

     第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

     定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

     第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

     第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

     基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

     第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

     用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

     第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

     第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

     第七章法律责任

     第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

     第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

     第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

     第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

     第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

     定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

     当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

     第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

     （一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

     （二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

     （三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

     （四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

     （五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

     （六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

     第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

     第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

     （一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

     （二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

     （三）违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

     第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

     第八章附则

     第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

     第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。

     第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

     第七十二条本条例自公布之日起施行。

2. 医保规则

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

3. 医保法实施细则

你好，很荣幸回答你的问题，一)《城乡居民医保办法所称的“本市其他基本医疗保险”包括本市职工基本医疗保险、小城镇基本医疗保险。(二)《城乡居民医保办法所称的“具有本市户籍的中小学生和婴幼儿”具体包括：1.本市户籍的18周岁以下人员;18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证或者仍在进行大病医疗的辍学人员。2.持有《上海市居住证积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。(三)《城乡居民医保办法所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”是指符合本市已有规定的，已在本市就读、居住的，具体包括：1.由本市动员分配支援外地建设的支内(支疆)、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休(职)手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。希望我的回答能够帮助到你呢亲[微笑][微笑][微笑]【摘要】
医保法实施细则【提问】
你好，很荣幸回答你的问题，一)《城乡居民医保办法所称的“本市其他基本医疗保险”包括本市职工基本医疗保险、小城镇基本医疗保险。(二)《城乡居民医保办法所称的“具有本市户籍的中小学生和婴幼儿”具体包括：1.本市户籍的18周岁以下人员;18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证或者仍在进行大病医疗的辍学人员。2.持有《上海市居住证积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。(三)《城乡居民医保办法所称的“根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员”是指符合本市已有规定的，已在本市就读、居住的，具体包括：1.由本市动员分配支援外地建设的支内(支疆)、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休(职)手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。希望我的回答能够帮助到你呢亲[微笑][微笑][微笑]【回答】

4. 医保规则

法律分析：医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。
医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

5. 医疗保障法实施细则

法律分析：我国尚无关于医疗保障法的实施细则。因为《医疗保障法》正处于立法阶段，2021年6月15日，国家医疗保障局发布《医疗保障法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。2021年7月16日，关于《医疗保障法（征求意见稿）》的意见征集结束。实施细则是有关机关或部门为使下级机关或人员更好地贯彻执行某一法令、条例和规定，结合实际情况，对其所做的详细的、具体的解释和补充。因此，在《医疗保障法》尚未发布以前，不存在关于医疗保障法的实施细则。
法律依据：《国家医疗保障局关于〈医疗保障法（征求意见稿）〉公开征求意见的公告》
为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：
一、将意见发送至电子邮箱，邮件主题请注明“医疗保障法意见反馈”。
二、信函寄至：北京市西城区月坛北小街2号国家医疗保障局规财法规司法规预算处（邮编：100830），并请在信封上注明“医疗保障法意见反馈”字样。
意见反馈截止时间为2021年7月16日。
附件：医疗保障法（征求意见稿）
国家医疗保障局
2021年6月15日

6. 医疗管理条例实施细则

医疗保险的对象当然就是医疗机构了，通俗的来说就是医院，那么这些医院是救死扶伤的地方，所以对于人们来说是非常重要的，那相对应的管理就显得很重要的一、医疗机构的类别：1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；2.妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；3.社区卫生服务中心、社区卫生服务站；4.中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；5.疗养院；6.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；7.诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；8.村卫生室（所）；9.急救中心、急救站；10.临床检验中心；11.专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；12.护理院、护理站；13.医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心14.其他诊疗机构。二、不得申请设置医疗机构的情形1.不能独立承担民事责任的单位；2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；3.发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；4.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；5.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；6.省、自治区、直辖市政府卫生计生行政部门规定的其他情形。在城市设置诊所的个人，必须同时具备哪些条件？1.经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》2.取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；3.省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。法律依据：《医疗机构管理条例实施细则》第五十一条 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同;使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。第五十二条 医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少医院感染。

7. 医疗管理条例实施细则

《医疗管理条例实施细则》是为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康而制定的规定细则。其规定了医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心；（四）中心卫生院、街道卫生院；（五）疗养院

8. 医保管理办法及实施细则

为了贯彻落实国家城镇职工医疗保险的方针、政策，不断规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，根据《**市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》和《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（试行）》，结合与各级医疗保险经办中心签定的服务协议及我院实际情况，制定本医保工作管理办法。
一．医保工作基本要求


1．学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。
2．规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
3．合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4．明确医保工作职责，落实监管责任。
5．对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。
6．公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。
7．不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。
二．就诊过程管理
1．坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。
2．接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。
3．积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。
4．严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
5．及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。
6．客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。
三．诊疗实施管理
1．实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。
2．严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。
3．病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。
4．避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。
5．尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。
6．要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊，科主任提出转诊意见、报医保科登记备案，需转院时应由主管院长同意签字，医保科登记盖章并在社保经办中心办理转院手续。
四．药品及用药管理
1．药剂科应向各临床科室提供当年本院购进《基本医疗保险药品目录》药品的名称、剂量及价格，并保证甲类药品备药率在85%以上，乙类药品备药率在70%以上。
2．根据病情选择《基本医疗保险药品目录》中的甲类药，且在同类药品中选择疗效好、价格较低的品种；需使用限制类药物时必须填写《限定支付范围药品及抢救药品使用申请单》，科主任把关签字，医保科登记备案，主管院长审批后使用（抢救时先使用，使用后一天内补报批手续），若不办理审批，按自费处理。
3．治疗用药时应按照以主要疾病（第一诊断）为主，兼顾次要疾病或并发症的原则，所有用药应由主管医生开具，特殊情况下由值班医师临时开具,各病区应安排专人取药。
4．参保患者治愈出院时不带药，慢性病好转出院需带药者一般不超过二个品种十日量。
五．特殊检查、特殊治疗管理
1．常规检查不能确诊，需作特殊检查或治疗（单次费用1000元以上），应由主治医师以上人员填写《特殊材料、特殊检查审批单》，科主任签字，医保科登记盖章，主管院长签署意见，经市社保经办中心审批后实施。
2．因病情需要安装人工器官和使用特殊材料，应首先选择国产材料，确无国产或病情有禁忌时，可考虑合资或进口材料，但不能诱导患者和家属使用进口产品。
六．监管与考核
1．各临床科主任对本科室医保病人的诊疗工作和费用控制情况负有指导和监管职责，即为本科医保工作管理责任人，组织本科自查自纠，不断规范医疗行为。
2．医保管理科负责全院医保病人就诊全程的日常监管工作，发现倾向性问题及时与科室主任或相关人员联系，妥善解决存在问题；每月对各科医保病人诊疗工作中执行《医保统筹金支付病种目录》、《陕西省基本医疗保险药品目录》、基本医保支付范围的诊疗项目或服务设施情况及总费用和费用项目等进行检查，并将检查结果结果汇总反馈。
3．根据《**市医保定点医疗机构年度考核暂行办法》内容和要求，医保管理科协同医院质量管理委员会每半年组织一次全院医保工作全面考核，量化评分。
七．奖惩措施
1．科室日常医保工作管理到位、无违反医保政策及规定的行为记录，各级医保工作考核中相关医疗服务质量考核成绩优异，医院每半年给予科室一次性奖励。
2．医保患者就诊中因服务态度或服务措施不当，引起投诉或纠纷，经查实后按医院管理办法相关条款的规定处罚。
3．因不合理检查、不合理治疗及不合理用药，导致费用超出科室平均费用10%、超出费用科室承担30%；超出科室平均费用10%-20%、超出费用科室承担70%；超出科室平均费用20% 以上、超出费用科室全部承担。
4．医保患者需自费的诊疗项目和必须用药品，应事先告知患者或家属而未告知，也未签定自费协议的所有费用，应全部由开单医生与病人协商承担。
5．医保病人的非主管医生不能开出超过一日量的用药处方，药房取药人员应把好取药关，违反规定的药费应由开处方医生、药剂科发药人员和取药人员与病人家属协商承担