2o15年昆明市医保慢性病规定

1. 2o15年昆明市医保慢性病规定

昆医保通〔2008〕42号《关于开展2008年度昆明市城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作的通知》各县（市）、区医疗保险分中心：根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）和《关于调整昆明市城镇职工基本医疗保险“上年度职工平均工资”执行标准有关问题的批复》（昆劳社复〔2007〕81号）的规定，按照省、市社会保险基金监督和审计部门的要求，现昆明市统计局已公布了2007年度昆明地区职工平均工资（21504元/人·年），现就本年度城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作通知如下：一、关于基本医疗保险缴费基数的执行标准（一）基本医疗保险费的单位缴费基数为上年度本单位工资总额。若单位职工个人缴费基数合计数大于单位工资总额，以单位职工个人缴费基数合计数作为单位缴费基数；若单位职工个人缴费基数合计数小于单位工资总额，以单位工资总额为单位缴费基数。即单位缴费基数实行上不封顶。（二）基本医疗保险最低缴费基数（2007年度昆明地区职工平均工资的60%）为：1075.2元/月。（三）基本医疗保险最高缴费基数（2007年度昆明地区职工平均工资的300%）为：5376.0元/月。（四）灵活就业、自谋职业在职参保人基本医疗保险缴费基数为：1792元/月；根据云南省劳动和社会保障厅公布的2007年度云南省退休人员平均养老金923元/月，测算出灵活就业退休人员个人帐户划帐基数为1357.5元/月；自谋职业退休人员划帐基数为本人上年度养老金。二、重特病医疗统筹缴费标准2008年6－12月新参保人员的重特病医疗统筹费仍实行按年征缴，单位人均缴费金额按2007年度昆明地区职工平均工资的0.6%核定，即：单位129.02元/年，个人12元/年，合计141.02元/年。2009年1月起，重特病医疗统筹费恢复按月征缴方式，2009年1月至2009年度缴费基数核定前执行的标准为：单位10.75元/月，个人1元/月。三、统筹基金最高支付限额和起付标准基本医疗保险统筹基金最高支付限额、重特病统筹最高支付限额和各级医疗机构、慢性病起付标准暂执行原标准不变。四、核定工作要求（一）每月进行日常变更核定。新参保核定、在职转退休、人员增减变动核定每月适时进行，新增在职人员缴费基数为本人上月工资收入，低于上年度昆明地区职工平均工资60%的，按60%核定，高于300%的，按300%核定；新增退休人员个人帐户划帐基数以核定变更当月养老金核发数核定。（二）上年度昆明地区职工平均工资公布后，每年进行一次年度基数核定。1．每年市统计局公布上年度昆明地区职工平均工资后，市医保中心适时统一安排年度缴费基数核定工作。年度基数每年只核定一次，至次年核定前不作调整。2．单位缴费基数、在职职工缴费基数和退休人员个人帐户划帐基数分别为：上年度核定的当月至本次核定的上月单位职工工资总额、本人工资总额和养老金总额的月平均数。3．2008年度单位、在职职工缴费基数和退休人员个人帐户划帐基数核定工作，自本通知下发之日起执行，至2008年8月31日结束，请各医保分中心做好统筹安排，确保本年度核定工作按期完成。（三）核定要求与《关于规范医疗保险费核定业务的通知》（昆医保通〔2007〕35号文）不符的，以本通知为准。昆明市医疗保险中心二〇〇八年五月二十二日
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2. 云南慢性病医保政策

云南省农村医疗保险报销范围及比例1、门诊补偿：（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（5）中药发票附上处方每贴限额1元。（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。2、住院补偿（1）报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。（2）报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。2017年云南省医保报销比例3、大病补偿（1）镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。（2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。云南省农村医疗保险问答问：我父母现在都住在安徽农村，参加了新型农村医疗保险，请问这种保险报销金额有没有封顶，最多能报多少？另外，我现在想给他们再买一份大病医疗保险，请问将来这这个险种报销时会不会有冲突？如果在本省内的医院看病，报销比例能不能达到50%，另外，医疗票据就一份，如果报了农村医疗保险，还有没有办法再去保险公司报大病医疗保险？答：新农合最高封顶为四万元每年，报销比例为除起付线以后镇级医院为最高80%依次为县级60%级和省级45%，和其它商业保险不冲突。请保留各项资料复印件并让收你材料的新农合办公室盖他们的公章去报销商业保险。云南省农村医疗保险温馨提示与2007年制度启动时相比，2010年发布的新版《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲、乙类药品已达2422个品种，比上一版《药品目录》增加了300多种药品。同时，医保基金支付范围逐步扩大，门诊特大病、慢性病规定病种的范围不断增加。另外，云南省通过做好医保关系转移接续和异地就医结算服务，重点解决在城乡之间流动的安徽省农村医疗保险关系转移接续，进而实现医保关系在不同制度与不同地区之间顺畅地转移接续。通过与“长三角”地区开展医保管理协作与经办服务的对接，不断完善异地就医结算办法，方便我省参保人员能更好地享受异地医保待遇。2015年，云南省继续实施城镇居民基本医疗保险制度这项民生工程，并提高了医保的报销待遇。为帮助广大参保居民进一步了解居民医保政策，掌握如何参保、就诊、报销等相关程序，从而更好地享受政府惠民政策，云南省人力资源和社会保障局日前公布了居民医保2015-2016年度待遇及报销政策。云南省参保人员待遇参保人员参保缴费后自本年10月1日至次年9月30日期间，凭医保卡、社会保障卡、身份证（18周岁以下参保人员可凭户口簿，以下简称：有效证件），可享受下列待遇：①住院报销待遇②特殊病门诊待遇③普通门诊待遇④生育费用补助待遇⑤残疾人装配辅助器具补助待遇●1.云南省住院报销待遇一级医院住院：医保范围内费用超过200元（起付标准）以上部分报销90%;二级医院住院：医保范围内费用超过400元（起付标准）以上部分报销80%;三级医院住院：医保范围内费用超过600元（起付标准）以上部分报销70%;异地（转院及异地急诊）住院：医保范围内费用超过600元（起付标准）以上部分报销50%。住院起付标准和基金支付比例详见下表：医疗机构普通居民起付标准（门槛费）在校学生少年儿童及18周岁以下居民起付标准基金支付比例（报销比例）三级医院60030070%二级医院40020080%一级医院20010090%异地就医60030050%1、一个结算年度内，参保居民住院、门诊特殊病和普通门诊的累计基金最高支付限额为16万元。2、使用乙类药品和诊疗项目，需个人先自付一定费用。●2.云南省特殊病门诊待遇参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌（内分泌治疗）、膀胱肿瘤（灌注治疗）、肝移植术后、造血干细胞移植术后、康复治疗、慢性乙型肝炎（抗病毒治疗）、小儿脑瘫等27个病种，经申请确认后，享受每月限额下60%至80%的报销待遇。●3.云南省普通门诊待遇参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费，统筹基金支付50%（在其他居民定点医院发生的普通门诊不享受此待遇）。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160元，其中：男满60周岁和女满55周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。普通门诊的报销不设病种限制，医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。●4.云南省生育费用补助待遇符合计划生育政策的参保居民生育，顺产（含助娩产）补助600元、剖宫产补助1200元。●5.云南省参保残疾人装配辅助器具补助待遇参保居民中持有残疾证的下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童，在残疾人装配辅助器具定点机构装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元，小腿假肢每具补助1000元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。云南省医保报销办理须知●1.本地住院就医参保人员应在定点医疗机构就医，持有效证件在医院办理医保住院手续，所发生的医疗费用出院时在医院直接报销结算。不在定点医院就医或不在医院办理医保住院手续的，所发生的医疗费用不予报销。●2.特殊病门诊待遇的申请办理参保人员填写《云南省城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，并附近期相关病历、医学检查报告单，报云南省医保中心特殊病鉴定办公室，由云南省医保中心组织医疗保险专家进行鉴定，符合条件的发放《门诊特殊病治疗卡》，凭卡享受特殊病门诊待遇。鉴定每三个月组织一次。●3.异地就医办理手续参保人员所患疾病在三级医院（含专科医院）难以确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填写《异地转院申请表》，经云南省三级以上定点医院签署意见后，报云南省医疗保险经办机构审核备案后，转入异地治疗。参保人员在异地突发疾病，确需住院医疗的，应当在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内向医保中心电话备案。转院及异地急诊医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结和有效证件到医保中心报销结算。●4.生育费用补助待遇办理生育出院后一月内，凭有效证件、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单和出院小结，向医疗保险管理中心申报。●5.新生儿先天性疾病报销办理新生儿患有先天性心脏病等先天性疾病，自出生之日起三个月内办理新生儿参保手续的，从其出生之日开始享受居民医保待遇。因先天性疾病发生的住院医疗费用，凭有效证件、住院发票、费用明细清单和出院小结，于出院后30日内，向医疗保险管理中心申报。大病医疗保险待遇参保人员因病住院所发生的医疗费用，其个人承担在政策范围内超起付线2万元以上的部分，可享受大病保险待遇，按照50%-80%比例报销。具体分段比例为：政策范围内个人自付2万元以上分段报销比例0～5万元（含）50%5万元～10万元（含）60%10万元～30万元（含）70%30万元（不含）以上80%
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3. 昆明医保特慢病病种范围

法律分析：慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面的危害。省本级4%补充医疗保险参保人员按原政策规定已认定的9种慢性病，继续保持原待遇不变。新政策实施后，原9种慢性病不再受理申报认定，按原政策规定已认定9种慢性病的，如在新政策病种范围内申报同类慢性病的，原待遇自动取消。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

4. 昆明职工特慢病医保

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昆医保通〔2008〕42号《关于开展2008年度昆明市城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作的通知》各县（市）、区医疗保险分中心：根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）和《关于调整昆明市城镇职工基本医疗保险“上年度职工平均工资”执行标准有关问题的批复》（昆劳社复〔2007〕81号）的规定，按照省、市社会保险基金监督和审计部门的要求，现昆明市统计局已公布了2007年度昆明地区职工平均工资（21504元/人·年），现就本年度城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作通知如下：一、关于基本医疗保险缴费基数的执行标准（一）基本医疗保险费的单位缴费基数为上年度本单位工资总额。若单位职工个人缴费基数合计数大于单位工资总额，以单位职工个人缴费基数合计数作为单位缴费基数；若单位职工个人缴费基数合计数小于单位工资总额，以单位工资总额为单位缴费基数。即单位缴费基数实行上不封顶。（二）基本医疗保险最低缴费基数（2007年度昆明地区职工平均工资的60%）为：1075.2元/月。（三）基本医疗保险最高缴费基数（2007年度昆明地区职工平均工资的300%）为：5376.0元/月。（四）灵活就业、自谋职业在职参保人基本医疗保险缴费基数为：1792元/月；根据云南省劳动和社会保障厅公布的2007年度云南省退休人员平均养老金923元/月，测算出灵活就业退休人员个人帐户划帐基数为1357.5元/月；自谋职业退休人员划帐基数为本人上年度养老金。二、重特病医疗统筹缴费标准2008年6－12月新参保人员的重特病医疗统筹费仍实行按年征缴，单位人均缴费金额按2007年度昆明地区职工平均工资的0.6%核定，即：单位129.02元/年，个人12元/年，合计141.02元/年。2009年1月起，重特病医疗统筹费恢复按月征缴方式，2009年1月至2009年度缴费基数核定前执行的标准为：单位10.75元/月，个人1元/月。三、统筹基金最高支付限额和起付标准基本医疗保险统筹基金最高支付限额、重特病统筹最高支付限额和各级医疗机构、慢性病起付标准暂执行原标准不变。四、核定工作要求（一）每月进行日常变更核定。新参保核定、在职转退休、人员增减变动核定每月适时进行，新增在职人员缴费基数为本人上月工资收入，低于上年度昆明地区职工平均工资60%的，按60%核定，高于300%的，按300%核定；新增退休人员个人帐户划帐基数以核定变更当月养老金核发数核定。（二）上年度昆明地区职工平均工资公布后，每年进行一次年度基数核定。1．每年市统计局公布上年度昆明地区职工平均工资后，市医保中心适时统一安排年度缴费基数核定工作。年度基数每年只核定一次，至次年核定前不作调整。2．单位缴费基数、在职职工缴费基数和退休人员个人帐户划帐基数分别为：上年度核定的当月至本次核定的上月单位职工工资总额、本人工资总额和养老金总额的月平均数。3．2008年度单位、在职职工缴费基数和退休人员个人帐户划帐基数核定工作，自本通知下发之日起执行，至2008年8月31日结束，请各医保分中心做好统筹安排，确保本年度核定工作按期完成。（三）核定要求与《关于规范医疗保险费核定业务的通知》（昆医保通〔2007〕35号文）不符的，以本通知为准。昆明市医疗保险中心二〇〇八年五月二十二日

5. 昆明医保中心可以办地级市的慢性病吗

亲，您好，可以，昆明市城镇职工医保参保人员异地就医时,如出现住院治疗,“特殊疾病”、“特殊慢性病”门诊治疗、门诊抢救等情况,需到医保经办机构办理异地就医手续【摘要】
昆明医保中心可以办地级市的慢性病吗【提问】
亲，您好，可以，昆明市城镇职工医保参保人员异地就医时,如出现住院治疗,“特殊疾病”、“特殊慢性病”门诊治疗、门诊抢救等情况,需到医保经办机构办理异地就医手续【回答】
但是亲，您得留意，是不是特殊慢性病。【回答】
根据2022年10月发布的消息，根据昆明市医疗保障局《关于进一步优化门诊特殊病慢性病病种申办流程的通知》，昆明市城镇职工和城乡居民医保参保人申办门诊特殊病、门诊慢性病相关医疗待遇时，就医确诊后，可以直接在符合条件的定点医疗机构办理门诊特殊病慢性病病种申办登记备案。【回答】
目前五华区可办理门诊特殊病、慢性病病种登记备案的定点医疗机构有以下14家：五华区人民医院、昆明市妇幼保健院、昆明市精神病院、昆明市第二人民医院虹山分院、昆明市社会福利院福利医院、昆明霍普禾森医院、昆明南大脑科医院、云南仁爱医院、昆明眼科医院、昆明三一一医院、昆明普济医院、昆明五华保健医院、昆明艾维眼科医院、云南中医胃肠病医院。具体办理科室为各医院医保办（科）。【回答】
亲，您看一下，您在上述医院就医的吗?【回答】
亲，您好，办理材料如下：1. 现场填报《昆明市基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表》；2. 病情诊断证明书（二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊资料）；3. 一张正面免冠近照（普通证件照格式）【回答】

6. 云南 医保 慢性疾病

特殊慢性病就诊上的有效期到期的当年第四季度，要求由各参保单位自行组织需要做病情复查人员到五华区的指定复查定点医院“云南省医疗保险协会体检中心”进行复查（穿金路134号，电话5156556）（一）复查需提交以下资料：《昆明市基本医疗保险病情复查登记表》、原《就诊证》复印件、近期免冠小一寸照片一张，单位填写《昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”病情复查换证申报表》一式两份。（二）复审换证。特殊疾病、精神病、半年内有“特殊慢性病”住院史的、高龄（年满75岁以上）、行动不便瘫痪在床、异地安置的“两特病”参保人员进行资格复审换证，可暂不进行病情复查。参保单位组织填写《昆明市基本医疗保险“两特病”资格复审换证申报表》并将其近两年的检查资料及服药记录（门诊病例原件）报医保中心审核科窗口。
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7. 昆明职工特慢病医保

昆医保通〔2008〕42号《关于开展2008年度昆明市城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作的通知》各县（市）、区医疗保险分中心：根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（昆明市人民政府令第23号）和《关于调整昆明市城镇职工基本医疗保险“上年度职工平均工资”执行标准有关问题的批复》（昆劳社复〔2007〕81号）的规定，按照省、市社会保险基金监督和审计部门的要求，现昆明市统计局已公布了2007年度昆明地区职工平均工资（21504元/人·年），现就本年度城镇职工基本医疗保险缴费基数核定工作通知如下：一、关于基本医疗保险缴费基数的执行标准（一）基本医疗保险费的单位缴费基数为上年度本单位工资总额。若单位职工个人缴费基数合计数大于单位工资总额，以单位职工个人缴费基数合计数作为单位缴费基数；若单位职工个人缴费基数合计数小于单位工资总额，以单位工资总额为单位缴费基数。即单位缴费基数实行上不封顶。（二）基本医疗保险最低缴费基数（2007年度昆明地区职工平均工资的60%）为：1075.2元/月。（三）基本医疗保险最高缴费基数（2007年度昆明地区职工平均工资的300%）为：5376.0元/月。（四）灵活就业、自谋职业在职参保人基本医疗保险缴费基数为：1792元/月；根据云南省劳动和社会保障厅公布的2007年度云南省退休人员平均养老金923元/月，测算出灵活就业退休人员个人帐户划帐基数为1357.5元/月；自谋职业退休人员划帐基数为本人上年度养老金。二、重特病医疗统筹缴费标准2008年6－12月新参保人员的重特病医疗统筹费仍实行按年征缴，单位人均缴费金额按2007年度昆明地区职工平均工资的0.6%核定，即：单位129.02元/年，个人12元/年，合计141.02元/年。2009年1月起，重特病医疗统筹费恢复按月征缴方式，2009年1月至2009年度缴费基数核定前执行的标准为：单位10.75元/月，个人1元/月。三、统筹基金最高支付限额和起付标准基本医疗保险统筹基金最高支付限额、重特病统筹最高支付限额和各级医疗机构、慢性病起付标准暂执行原标准不变。四、核定工作要求（一）每月进行日常变更核定。新参保核定、在职转退休、人员增减变动核定每月适时进行，新增在职人员缴费基数为本人上月工资收入，低于上年度昆明地区职工平均工资60%的，按60%核定，高于300%的，按300%核定；新增退休人员个人帐户划帐基数以核定变更当月养老金核发数核定。（二）上年度昆明地区职工平均工资公布后，每年进行一次年度基数核定。1．每年市统计局公布上年度昆明地区职工平均工资后，市医保中心适时统一安排年度缴费基数核定工作。年度基数每年只核定一次，至次年核定前不作调整。2．单位缴费基数、在职职工缴费基数和退休人员个人帐户划帐基数分别为：上年度核定的当月至本次核定的上月单位职工工资总额、本人工资总额和养老金总额的月平均数。3．2008年度单位、在职职工缴费基数和退休人员个人帐户划帐基数核定工作，自本通知下发之日起执行，至2008年8月31日结束，请各医保分中心做好统筹安排，确保本年度核定工作按期完成。（三）核定要求与《关于规范医疗保险费核定业务的通知》（昆医保通〔2007〕35号文）不符的，以本通知为准。昆明市医疗保险中心二〇〇八年五月二十二日
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

8. 昆明慢性病医疗卡到期如何办理

特殊慢性病就诊上的有效期到期的当年第四季度，要求由各参保单位自行组织需要做病情复查人员到五华区的指定复查定点医院“云南省医疗保险协会体检中心”进行复查（穿金路134号，电话5156556） 
    （一）复查需提交以下资料：《昆明市基本医疗保险病情复查登记表》、原《就诊证》复印件、近期免冠小一寸照片一张，单位填写《昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”病情复查换证申报表》一式两份。 
    （二）复审换证。特殊疾病、精神病、半年内有“特殊慢性病”住院史的、高龄（年满75岁以上）、行动不便瘫痪在床、异地安置的“两特病”参保人员进行资格复审换证，可暂不进行病情复查。参保单位组织填写《昆明市基本医疗保险“两特病”资格复审换证申报表》并将其近两年的检查资料及服药记录（门诊病例原件）报医保中心审核科窗口。